事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事**、注重實效”的原則，通過查閱資料、檢驗鑒定、現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題， 提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

（一）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：天津市津南區(qū)北閘口鎮(zhèn)人民政府（以下簡稱北閘口鎮(zhèn)政府）

2.施工單位：天津港德建筑工程有限公司（以下簡稱港德公司）

3.監(jiān)理單位：天津隆盛恒基工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱隆盛公司）

4.設(shè)計單位：北京中廈建筑設(shè)計研究院有限公司（以下簡稱中廈公司）

5.周蓋（自然人）

港德公司中標(biāo) “津南區(qū)南部綠色生態(tài)屏障建設(shè)工程（北閘口鎮(zhèn)美麗鄉(xiāng)村建設(shè)新建項目污水聯(lián)通工程）”后將其中的光明村、月橋村、北義村污水泵站建設(shè)項目交由自然人周蓋及其施工隊進(jìn)行施工。

（二）項目建設(shè)情況

事發(fā)污水泵站為北義村 3#污水提升泵站（以下簡稱 3# 泵站；北義村同北義心莊村，以下統(tǒng)稱北義村），是津南區(qū)南部綠色生態(tài)屏障建設(shè)工程（北閘口鎮(zhèn)美麗鄉(xiāng)村建設(shè)新建項目污水聯(lián)通工程建設(shè)項目）之一。2020 年 12 月中旬，周蓋負(fù)責(zé)的光明村、月橋村、北義村的污水提升泵站正式開始施工建設(shè)，至 2021 年 5 月左右項目建設(shè)基本完成，但未按照設(shè)計圖紙的要求安裝與污水泵耦合的導(dǎo)軌，將污水井由混凝土澆筑施工改為預(yù)制井施工，均未進(jìn)行設(shè)計變更。2021 年11 月，泵站通過建設(shè)單位組織的竣工驗收并進(jìn)入質(zhì)保期。

（三）事發(fā)污水泵站

3#泵站坐落在津港公路以西、津南安濟(jì)醫(yī)院西北角以東4.1 米、以南 6.76 米處。3#泵站有三路進(jìn)水，**路為泵站西南側(cè)沿河布設(shè)的DN200 HDPE 管，**路為泵站東側(cè)進(jìn)泵站道路布設(shè)的DN200 HDPE 管，第三路為泵站東北側(cè)布設(shè)的DN200 HDPE 管。污水進(jìn)入泵站后經(jīng)水泵提升進(jìn)入泵站出水管。出水管向東布設(shè)穿越津港公路接入現(xiàn)狀市政管道。

圖 1  事故現(xiàn)場位置示意

泵站主體由集水池和水泵間兩部分組成，事故發(fā)生在水泵間。水泵間內(nèi)壁長寬尺寸為 1.6 米×1.6 米。水泵間內(nèi)主要設(shè)置兩臺潛水排污泵（含配套管道管件、耦合底座、導(dǎo)軌）、提籃格柵（含導(dǎo)軌、支架）、液位計、爬梯。

圖 2 3#泵站工藝流程圖

3# 泵 站 水 泵 間 設(shè) 有 兩 臺 潛 水 排 污 泵 ， 規(guī) 格 為50JYWQ10-10-0.75，流量為每小時 10  立方米，揚(yáng)程 10  米， 功率 0.75 千瓦，電壓 220/380 伏特，轉(zhuǎn)速為每分鐘 2980 轉(zhuǎn)， 出水管直徑 50 毫米，材質(zhì)鑄鐵，一用一備，具備自動攪拌切割功能。水泵間內(nèi)設(shè)計了：可供取、放水泵的導(dǎo)軌，材質(zhì)為 SUS304 ；提籃格柵 TLGS-200,材質(zhì)為 SUS304；格柵支架，材質(zhì)為 SUS304；格柵導(dǎo)軌，材質(zhì)為SUS304。

（一）事故經(jīng)過

2022 年 7 月 17 日，港德公司派周蓋等作業(yè)人員前往北義村 3#泵站進(jìn)行維護(hù)作業(yè)。9 時 15 分，王某華和楊某浩駕駛面包車到達(dá) 3#泵站維護(hù)作業(yè)現(xiàn)場。9 時 16 分，另一作業(yè)人員閆某杰駕駛電三輪車隨后到達(dá)。電三輪車內(nèi)裝載者已裝配好出水管的兩臺潛水排污泵、一臺臨時抽水泵及配套水帶等設(shè)備工具。9 時 23 分，閆某杰等三人完成臨時抽水泵安裝、抽水帶布設(shè)、電源接線等工作，開始抽取水泵間內(nèi)的污水。10  時許，抽水停止，抽水下降高度約 1.8 米。

10 時 03 分，楊某浩拿出長筒膠鞋、水桶、鉛絲等工具并佩戴一次性醫(yī)用口罩，完成下井作業(yè)前準(zhǔn)備工作。在未進(jìn)**體檢測、通風(fēng)、佩戴**防護(hù)裝備且井上無監(jiān)護(hù)人員的情況下，楊某浩于 10 時 07 分開始下井作業(yè)。10 時 09 分，閆某杰到井口觀察楊某浩下井作業(yè)情況，發(fā)現(xiàn)異常，于 10時 10 分呼喊王某華救援。10 時 11 分，閆某杰下井施救，王某華及周圍群眾協(xié)助救援。10 時 12 分，王某華見閆某杰下井救援未果，隨后也下井施救，救援過程中閆某杰和王某華二人均未采取任何**防護(hù)措施。*終，三人均未自主從井中出來。

（二）事故報告、應(yīng)急救援處置情況及評估

1.事故報告及應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場周圍人員撥打 110、119 進(jìn)行報警， 并撤離泵站現(xiàn)場。10 時 15 分，津南區(qū)消防救援支隊接到報警后立即出警，10 時 25 分到達(dá)現(xiàn)場開始組織施救。隨后， 津南區(qū)應(yīng)急、公安、衛(wèi)健等部門也趕至事故現(xiàn)場。消防救援人員在進(jìn)行井下氣體成分檢測和有效通風(fēng)后開始施救，救援過程中消防救援人員將臨時抽水泵提出。10 點(diǎn) 53 分，王某華被救出；11 點(diǎn) 03 分，楊某浩被救出；11 點(diǎn) 09 分,閆某杰被救出，經(jīng)現(xiàn)場 120 醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，三人已無生命體征，救援工作結(jié)束。

事故發(fā)生后，市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志和市級相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志分別到場指導(dǎo)處置工作并提出要求。津南區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志**時間到達(dá)現(xiàn)場組織救援處置工作，津南區(qū)立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)水務(wù)局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、區(qū)消防救援支隊、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、 公安津南分局、北閘口鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)同志為成員的現(xiàn)場救援指揮部，研究現(xiàn)場救援措施，防止次生事故發(fā)生，并及時向市委、市政府及市級有關(guān)部門報告事故救援情況，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了封控。

2.事故報告及應(yīng)急救援處置情況評估

在事故應(yīng)急救援過程中，閆某杰、王某華未采取任何**防護(hù)措施，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。

在本次應(yīng)急救援處置過程中，市級有關(guān)部門和津南區(qū)委、區(qū)政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時；各級政 府、相關(guān)部門響應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)有序，響應(yīng)程序規(guī)范，應(yīng)急指揮得當(dāng)。

（一）死亡人員情況

王某華，《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04467 號）鑒定意見：王某華符合硫化氫中毒死亡。

閆某杰，《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04464 號）鑒定意見：閆某杰符合硫化氫中毒死亡。

楊某浩，《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04469 號）鑒定意見：楊某浩符合硫化氫中毒死亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為 429.081 萬元人民幣。

（一）事故的直接原因

港德公司在未進(jìn)行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測，未佩戴任何**防護(hù)用品和裝備，未安排人員監(jiān)護(hù)的情況下，1 名作業(yè)人員進(jìn)入污水泵站井下作業(yè)吸入硫化氫氣體中毒，另 2 名作業(yè)人員未采取任何**防護(hù)措施，相繼盲目下井施救，吸入硫化氫氣體中毒，共造成 3 人死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）相關(guān)單位及部門存在的問題

1.港德公司

一是將污水聯(lián)通工程污水泵站的建設(shè)施工（含 2 年質(zhì)保） 轉(zhuǎn)包給不具備相關(guān)資質(zhì)的自然人；二是未按照設(shè)計圖紙要求施工，沒有安裝可供取、放水泵的導(dǎo)軌，造成后期檢修維護(hù)工作需要作業(yè)人員進(jìn)入泵站水泵間內(nèi)開展工作；三是未制定井下作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)的**生產(chǎn)規(guī)章制度和操作 規(guī)程；四是未向井下作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品；五是未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)**事故應(yīng)急救援預(yù)案；六是未向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

港德公司涉嫌將承攬的工程轉(zhuǎn)包，該問題移交市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委依法查處。

2.隆盛公司

一是未按照《津南區(qū)南部綠色生態(tài)屏障建設(shè)工程（北閘口鎮(zhèn)美麗鄉(xiāng)村建設(shè)新建項目污水聯(lián)通工程建設(shè)項目）委托監(jiān)理合同》的要求，檢查施工人員資格情況，未發(fā)現(xiàn)港德公 司將污水泵站的建設(shè)施工轉(zhuǎn)包給不具備相關(guān)資質(zhì)的自然人；二是未發(fā)現(xiàn)施工單位沒有按照設(shè)計圖紙進(jìn)行施工的問題。

3.北閘口鎮(zhèn)政府

作為建設(shè)單位，一是未認(rèn)真履行施工驗收職責(zé)，將未按工程設(shè)計施工的建設(shè)項目驗收合格并投入使用；二是未要 求設(shè)計單位對提升泵站的污水井由混凝土澆筑施工改為預(yù) 制井的施工進(jìn)行設(shè)計變更；三是委托不具備**生產(chǎn)條件 的港德公司實施污水泵站運(yùn)行維護(hù)工作。

作為屬地管理責(zé)任單位，對污水聯(lián)通工程建設(shè)項目的施工過程**監(jiān)管不到位，履行**生產(chǎn)責(zé)任不力，負(fù)有屬地管理責(zé)任。

4.津南區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委

作為津南區(qū)“美麗鄉(xiāng)村工程”和農(nóng)村生活污水處理設(shè)施建設(shè)的牽頭單位，一是對污水聯(lián)通工程建設(shè)項目綜合協(xié)調(diào)、組織、推動不力，未有效組織推動區(qū)相關(guān)部門、北閘口鎮(zhèn)政府對已建成農(nóng)村生活污水處理設(shè)施進(jìn)行抽驗，未牽頭組織有關(guān)部門對北閘口鎮(zhèn)已驗收合格的農(nóng)村生活污水設(shè)施運(yùn)行 維護(hù)情況定期進(jìn)行綜合性考核；二是未及時組織對已建成 并經(jīng)北閘口鎮(zhèn)政府驗收合格的農(nóng)村污水處理設(shè)施進(jìn)行區(qū)級 驗收并將相關(guān)文件移交區(qū)水務(wù)局。

5.津南區(qū)水務(wù)局

作為農(nóng)村污水處理設(shè)施運(yùn)行維護(hù)的主管部門，一是對農(nóng)村污水處理設(shè)施監(jiān)管職責(zé)認(rèn)知不清，未接收北閘口鎮(zhèn)污水處理設(shè)施移交相關(guān)檔案和資料；二是未將已建成并接入市政管網(wǎng)的農(nóng)村生活污水處理設(shè)施納入行業(yè)管理范圍；三是未督促下屬事業(yè)單位水務(wù)事務(wù)中心對北閘口鎮(zhèn)農(nóng)村污水處理設(shè)施 進(jìn)行日常巡視檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，津南區(qū)北閘口鎮(zhèn)北義村 3#污水提升泵站“7·17”較大硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)**責(zé)任事故。

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